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病历书写基本规范与管理制度 科室:作者:   发布日期:2014-06-17   访问人数:

病历书写基本规范

一、医师应严格按照卫生部《病历书写基本规范》及《电子病历基本规范》的要求,必须亲自查看患者并在规定时限内书写电子病历,书写时应力求语句通顺、标点正确,内容应客观、真实、准确、及时、完整。严禁拷贝粘贴、伪造病史。

二、病历一律用中文书写,无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断名称、手术操作名称应当按照国际疾病分类ICD-10和手术操作分类ICD-9-CM-3的名称填写。

三、医师应当使用本人工号登录电子病历系统书写电子病历、开具医嘱,严禁使用他人工号登录。

四、实习与试用期医务人员及未取得执业医师资格的进修生、研究生、规培生书写的医疗文书,必须经本院带教老师或指导医师审阅、修改、签名。

五、医师应为每位住院患者建立电子病历,内容包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、病例讨论记录(包括疑难病例、死亡病例、术前讨论)、术前小结、阶段小结、转科记录、出院或死亡记录、病案首页等。

六、新患者书写入院记录,再次入院患者应书写再次入院记录。

七、患者入院不到24小时出院或死亡的应当书写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录。

八、住院医师书写的病历,主治医师应当审查修改并签名。

九、实施各种临床诊疗技术操作后、开具或变更用药时均须有相应的病程记录,内容包括病情分析及选择的理由,上级医师的分析、评估与讨论意见,应用效果(如病情转归、不良反应、意外情况等)。

十、重要检查检验项目,应记录选择的目的、结果及意义,异常结果的分析与处理意见。

十一、手术计划审批书必须由本院医师书写,由科主任审批;手术记录由主刀医师书写,特殊情况下可由一助书写,但必须有主刀医师审阅、签名。

十二、出院记录应当在患者出院后24小时内完成,死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。由住院医师书写,责任医师审查签字。

病历管理制度

一、在我院门(急)诊就诊必须建立门(急)诊病历,门(急)诊病历一律由患者自行保存,需住院的患者应将其交所住科室,与住院病历一同保存,出院时,主管医师应在门(急)诊病历上写清住院期间及出院时情况和出院后注意事项,交患者保存。

二、在我院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果,按规定粘贴在门(急)诊病历及住院病历中。

三、在我院就诊建立的门(急)诊病历仅限于患者本人,不得转借他人使用,并妥善保管,严禁涂改、伪造、抢夺、窃取病历。

四、患者住院,由本院医师按照《病历书写基本规范》要求,建立住院病历,并由所在科室妥善保管,任何人不得涂改、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历,否则按医院规定给予严肃处理。

五、在患者出院48小时内,科主任审查病历并签名,病案室专职人员到临床科室收取病历,完善病历交接手续,回病案室审查合格后按序整理后计算机输入,按号排列,上架存档。

六、公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时,持规定的相关证件,在医务部办理审批手续后,到病案室调阅及复印病历。

七、本院医师因科研、教学需要查阅病历,经医务部审批后,在病案室查阅,查阅后立即归还,不得带出病案室。

八、按照卫生部《医疗机构病历管理规定》,病案室可提供申请人复印或复制的病历资料,包括:住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

九、凡由我院提供给单位或个人的病历资料一律加盖重庆市黔江中心医院复印有效印章,否则无效。

><??n<???? style='text-indent:32px;mso-char-indent-count:2.0'>调剂处方时必须做到“四查十对”:查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药品、剂型、规格、数量;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。


四、输血科

(一)血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要"双查双签",一人工作时要重做一次。

(二)初次输血(血型未知)者,需床旁血型复核,再次核对患者信息及复查血型。

(三)发血时,要与取血人共同做好“三查八对”。三查:血制品有效期、质量及输血装置是否完好;八对:患者姓名、住院号、病室床号、血型、血袋号、血制品种类和剂量、交叉配血试验结果。

五、检验科

(一)采取标本时,要查对科别、床号、姓名、检验项目。

(二)收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

(三)检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符。

(四)检验后,查对项目、结果。

(五)发报告时,查对科别、病房。

六、病理科

(一)收集标本时,查对送检单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

(二)制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。

(三)诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、既往病理诊断。

(四)发报告时,查对送检单位。

七、放射科

(一)检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

(二)治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

(三)发报告时,查对科别、床号。

八、康复医学科

(一)各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

(二)低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。

(三)高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。

(四)针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。

九、供应室

(一)准备器械包时,要查对物品名称、数量、质量及清洁度。

(二)收器械包时要查对名称、数量、质量、有无破损及清洁处理情况。

(三)发器械包时,要查对名称、数量、灭菌指示带及有效期,切忌发出湿包或过期包。

(四)灭菌时查温度、压力、时间,灭菌后查灭菌效果指示带及有无湿包情况,达到要求后方可进入存放间。

十、特殊科室(心电图、脑电图、超声等)

(一)检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

(二)诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

(三)发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求,制定本科室工作的查对制度。


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